TCI
Terapia Conductual Interpersonal
Precisión clínica, calidez humana.
Mejores resultados para tus consultantes.
Una evolución de FAP:
La terapia original analítica funcional.
FAP se considera una terapia muy específica y personalizada. En lugar de centrarse en diagnósticos, guía a los terapeutas utilizando principios de comportamiento y evaluación funcional continua del caso. La Terapia Conductual Interpersonal mantiene ésta precisión y extiende los beneficios de sesión a la vida de la persona de manera deliberada.
El desarrollo original es la Terapia Analítica Funcional (FAP* por sus siglas en inglés) propuesta en la tercera ola de tratamientos cognitivo-conductuales.
FAP ofrecía una manera de entender y tratar problemas humanos complejos desde un enfoque analítico de la conducta.
Otras terapias de la tercera ola, como la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT), se centraron más en las emociones y pensamientos. Sin embargo, FAP se destaca al centrarse en los problemas interpersonales, ayudando a los consultantes a mejorar sus relaciones y obtener refuerzo social positivo.
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En otras terapias también se ha considerado importante la relación interpersonal; sin embargo, FAP puso un énfasis especial en los comportamientos interpersonales que afectan la capacidad de una persona para obtener refuerzos sociales positivos. La idea centra es que modificar estos comportamientos podría cambiar la forma en que la persona se ve a sí misma.
FAP se considera una terapia muy específica y personalizada, sin manuales de tratamiento predefinidos. En lugar de centrarse en diagnósticos, guía a los terapeutas utilizando principios de comportamiento y evaluación funcional continua del caso.
Aunque en sus inicios FAP tuvo dificultades para demostrar su eficacia en estudios, se ha avanzado en la investigación, especialmente al usar diseños de caso único. Recientemente, estudios han indicado que FAP puede generar cambios confiables y significativos.
Ahora, queremos destacar que FAP tiene raíces sólidas en principios conductuales, pero ha tomado algunas direcciones nuevas. Esto ha llevado a la introducción de términos más generales, como "conciencia", "coraje" y "amor", que, aunque suenan muy bien, no especifican exactamente cómo funciona la terapia.
Para atender éste problema, presentamos la Terapia de Comportamiento Interpersonal (TCI), una variante de FAP que vuelve a los principios básicos de la terapia conductual.
Expertos
Material original:
Glenn Callaghan, PhD
Traducción y redacción:
Olmo Araiza Woolrich
Terapia de Comportamiento Interpersonal (TCI) como evolución de FAP.
TCI se enfoca en problemas interpersonales, utiliza evaluación funcional para entender los problemas de los consultantes y aplica principios de comportamiento para especificar cómo cambiar esos problemas.
Tanto en FAP como TCI son terapias de la tercera ola que se centran en problemas interpersonales, pero TCI busca mantenerse más apegada a los principios conductuales fundamentales y evitar términos vagos que no se conectan directamente con la ciencia del comportamiento.
En TCI y FAP, nos enfocamos en entender y aliviar el sufrimiento humano relacionado con problemas interpersonales. En FAP, se describe el problema como repertorios específicos que han surgido por aprendizaje pasado y están bajo el control de su entorno social.
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En TCI, nos centramos en repertorios interpersonales complejos, entendiendo el comportamiento modelado por contingencias de refuerzo. Identificamos comportamientos problemáticos, su historia y consecuencias, y especificamos cómo cambiarlos. El cambio clínico se basa en el refuerzo diferencial de repertorios más efectivos del consultante.
El terapeuta trabaja directamente en sesión con las contingencias entre el consultante y él mismo, modelando y reforzando conductas eficaces. También se aborda la conducta fuera de la sesión, pero la atención se centra en la formación eficiente de repertorios durante la terapia.
El terapeuta evalúa y evoca comportamientos problemáticos, estimula y refuerza aproximaciones exitosas, y luego ayuda al consultante a practicar estos repertorios fuera de la terapia. Se evalúan las personas y situaciones en la vida del consultante que refuerzan el cambio de comportamiento.
Es esencial que el terapeuta tenga un repertorio interpersonal intacto para reforzar eficazmente las conductas mejoradas del consultante. Esto implica aprender a discriminar el impacto del terapeuta en los consultantes y probar estrategias nuevas y efectivas.
En resumen, tanto en TCI como en FAP, se busca entender y cambiar el sufrimiento humano relacionado con problemas interpersonales, utilizando principios conductuales para guiar el proceso terapéutico.
El Papel de la Evaluación Funcional y el Análisis Funcional en TCI
El Papel de la Evaluación Funcional y el Análisis Funcional en TCI
Para que el terapeuta refuerce de manera diferencial los comportamientos mejorados del consultante, el terapeuta también debe tener un repertorio suficientemente intacto para proporcionar ese refuerzo de manera efectiva durante la sesión. Esto puede ser más complejo de lo que parece, ya que no siempre está claro cuán habilidoso interpersonalmente debe ser un terapeuta para realizar efectivamente TCI (o cualquier otra psicoterapia centrada en lo interpersonal).
En términos más precisos, sigue siendo una pregunta empírica qué repertorios necesita un terapeuta para responder de manera efectiva y reforzar diferencialmente los comportamientos más efectivos del consultante. Esto sigue siendo otro punto de partida para TCI y FAP. A medida que FAP ha evolucionado, ha enfatizado cada vez más la topografía de la intimidad y la revelación del terapeuta (y del consultante). Aunque crear un repertorio terapeuta más efectivo para la revelación genuina de la respuesta emocional a los consultantes puede ser un objetivo para el terapeuta TCI, sigue existiendo la necesidad de determinar cómo ese repertorio afecta a un consultante específico.
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En lugar de decir que un terapeuta debe ser más genuino, abierto o presente ante un consultante, el objetivo es que el terapeuta aprenda a discriminar su impacto en los consultantes y probar estrategias nuevas y diferentes que puedan ser más efectivas. Al adherirse a un marco conductual, es posible especificar y luego evaluar qué conductas tendría que realizar un terapeuta de TCI para ser efectivo.
Esto se puede hacer de la misma manera en que especificamos los comportamientos interpersonales que los consultantes emiten para ser más efectivos en sus relaciones. La especificación tanto de los comportamientos del consultante como de los del terapeuta se hace con el espíritu de un análisis funcional de esos comportamientos en un esfuerzo por crear una comprensión práctica de los problemas del consultante, así como objetivos de mejora.
Un sistema de evaluación que intenta identificar y especificar las habilidades necesarias para los terapeutas de TCI y FAP se puede encontrar en la Evaluación Funcional de Habilidades Interpersonales para Terapeutas (FASIT; Callaghan, 2006a).
Mecanismos del Problema y Cambio en TCI
Tanto TCI como FAP se centran en el sufrimiento humano causado por problemas en las relaciones interpersonales. En FAP, el mecanismo1 del problema se caracteriza por excesos y déficits específicos en repertorios bajo control ambiental.
En TCI, el mecanismo del problema se enfoca en repertorios interpersonales complejos formados por contingencias de refuerzo. Identificamos comportamientos problemáticos, su historia y consecuencias, permitiendo comprender y cambiar estas conductas.
El cambio clínico en TCI surge del mecanismo del problema, donde se busca reforzar diferencialmente repertorios más efectivos del consultante, moldeando el comportamiento durante la sesión. El terapeuta ayuda al consultante a aprender formas más efectivas de relacionarse interpersonalmente.
En sesión, el terapeuta tiene acceso a contingencias entre el consultante y él mismo. La terapia también aborda eventos externos y sugiere cambios fuera de la sesión. Se destaca la importancia de modelar repertorios interpersonales efectivos durante la terapia.
El terapeuta evalúa repertorios problemáticos y adapta el tratamiento al individuo. Se enfoca en entender las funciones únicas de la conducta para el consultante, considerando costos y beneficios. La conducta de interés se opera para facilitar el cambio hacia repertorios más eficaces.
En resumen, TCI y FAP buscan comprender y cambiar el sufrimiento humano a través de principios conductuales, promoviendo repertorios interpersonales más efectivos y generando mejoras prácticas.
El Rol de la Evaluación Funcional y el Análisis Funcional en TCI
Un análisis basado en principios del mecanismo del problema y el mecanismo de cambio es esencialmente la base de todas las terapias clínicas analíticas de comportamiento. Este análisis del comportamiento toma la forma de una evaluación funcional del comportamiento objetivo y conduce a la conceptualización de los problemas del consultante. Una evaluación funcional busca especificar el comportamiento de interés y las contingencias que dan origen y mantienen ese comportamiento, generando hipótesis sobre estas relaciones.
Una forma de realizar una evaluación funcional es hablando con el consultante y preguntándole sobre problemas específicos, aclarando cuándo es más probable que ocurra el comportamiento y determinando las consecuencias observadas de ese comportamiento.
Además, una evaluación funcional puede ocurrir con la observación de eventos clínicos en sesión. TCI mantiene un enfoque en los comportamientos que ocurren en el contexto de la relación terapéutica y requiere que el terapeuta observe instancias tanto de problemas como de mejoras, además de obtener activamente esta información del consultante.
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Esto requiere que el terapeuta note el impacto que el consultante tiene en él y las funciones que ese impacto tiene para el consultante. El objetivo en este proceso es especificar las complejas situaciones sociales (junto con las experiencias intrapersonales del consultante) que dan origen a que el consultante participe en repertorios específicos y las consecuencias de hacerlo. Esta precisión conductual permite al terapeuta documentar los objetivos específicos para el cambio de comportamiento, presentarlos al consultante y rastrear su cambio a lo largo del tiempo.
Por ejemplo, el terapeuta puede determinar que un consultante tiene un repertorio de desvinculación social que ha sido reforzado negativamente debido en parte a la hipersensibilidad a la retroalimentación social. En este ejemplo, el terapeuta puede haber aprendido sobre las dificultades del consultante con los demás de varias maneras. El consultante puede haberle dicho al terapeuta que tiende a retirarse cuando siente que otros son críticos o malos, aunque el consultante reconoce que los demás no estaban haciendo comentarios especialmente negativos. El terapeuta también puede observar momentos en sesión cuando el consultante se vuelve callado, retraído u de alguna manera se desvincula del terapeuta cuando el consultante percibe los comentarios del terapeuta como punitivos o desagradables.
En esta evaluación, el terapeuta necesita determinar la capacidad del consultante para discriminar con precisión cuándo otros (incluido el terapeuta) están siendo punitivos hacia el consultante en lugar de responder de manera más neutral o incluso positiva. Esto no descarta la experiencia del consultante de sentirse herido. En cambio, el terapeuta reconoce una oportunidad para reconocer y responder empáticamente. La evaluación funcional puede permitir al terapeuta reconocer que el consultante tiene una historia en la que cualquier tipo de retroalimentación se experimenta de manera aversiva, provocando una respuesta de escape que toma la forma de desvincularse de los demás, retirarse o ponerse callado. La característica esencial de reconocer que el consultante puede no poder discriminar o es hipersensible a la retroalimentación sugiere diferentes oportunidades para ayudar a desarrollar un repertorio de comportamiento mejorado en este contexto. El consultante puede necesitar aprender a discernir con mayor precisión cuándo, de quién y qué tipo de retroalimentación es crítica, cómo relacionarse con los demás cuando ocurre la retroalimentación, e incluso cómo experimentar y expresar de manera más efectiva las emociones que surgen cuando el consultante se siente angustiado.
Además de los datos de autorreporte y las observaciones en sesión, una evaluación funcional puede incluir un análisis funcional, la prueba directa de las relaciones hipotetizadas entre las variables especificadas en la conceptualización. El análisis funcional puede ayudar a determinar si se han identificado correctamente las variables objetivo y si ocurre un cambio cuando el terapeuta intenta alterar las contingencias que dan origen o refuerzan ese comportamiento.
Realizar un análisis funcional requiere demostrar la relación entre las contingencias hipotetizadas del comportamiento desarrolladas en la evaluación funcional, proporcionando evidencia de la capacidad para cambiar ese comportamiento. Este es ciertamente el objetivo de TCI, pero la realidad del trabajo clínico a menudo requiere que los terapeutas realicen una evaluación funcional a medida que trabajan hacia la implementación de un proceso de cambio, intentando demostrar finalmente esa relación funcional. Una de las principales ventajas de especificar un análisis funcional es que puede ayudar a documentar el proceso de cambio clínico de manera idiosincrática y convertirse en una parte central para recopilar datos sobre un tratamiento clínico para establecer una práctica basada en evidencia.
La realización de un análisis funcional fue inicialmente central para FAP y es dos tercios del acrónimo de FAP, psicoterapia analítica funcional. Sin embargo, como se discutió brevemente, la evolución de FAP hacia los constructos topográficamente definidos de conciencia, coraje y amor se apartó de la necesidad de realizar un análisis funcional o incluso una evaluación funcional. A pesar de las ventajas de una mayor difusión para aquellos sin entrenamiento conductual, los costos de que FAP se centre en constructos poco definidos en lugar de comportamientos específicos superan cualquier ganancia cuando el objetivo es comprender los mecanismos de cambio. En particular, sin una evaluación funcional, el terapeuta conductual no puede saber con precisión en qué repertorio se centra el tratamiento, el consultante probablemente no entendería los objetivos de la terapia, y no hay una especificación clara del mecanismo de cambio que se pueda rastrear con el tiempo para demostrar la eficacia de esa intervención.
Además, este alejamiento de la evaluación funcional o análisis no permite el desarrollo más amplio de un programa de ciencia que pruebe la eficacia de una terapia interpersonal basada en principios. Al retener la precisión conductual, la función identificada basada en principios del problema y el mecanismo de cambio, el terapeuta puede seguir enfocado en los repertorios específicos objetivos. El terapeuta puede explicar estos claramente a los consultantes, hacer un seguimiento de los cambios en esos comportamientos con el tiempo y proporcionar evidencia y responsabilidad para el tratamiento. Esta especificidad permite que surja un programa de ciencia para identificar y estudiar procesos específicos hipotetizados por TCI para crear un cambio clínico. Esa investigación puede proporcionar evidencia del éxito de esos procesos de TCI para aliviar el sufrimiento humano mediado por las relaciones interpersonales.
La identificación idiosincrática (individual) de los problemas de cada consultante puede dar como resultado una descripción única de las numerosas dificultades interpersonales que las personas muestran. Con este fin, la Plantilla de Evaluación Ideográfica Funcional (FIAT; Callaghan, 2006b) proporciona una estructura para evaluar los problemas del consultante y un lenguaje descriptivo basado en principios conductuales. El FIAT enumera cinco dominios de repertorios conductuales comúnmente observados en TCI e indica cómo evaluar su presencia. La evaluación se centra en las señales contextuales y los estímulos discriminativos que dan origen a problemas de repertorio interpersonal, así como las diferentes formas que puede tomar el repertorio. El sistema FIAT incluye preguntas que el terapeuta puede hacer en sesión, sugerencias para la observación del comportamiento y cuestionarios psicométricamente probados para ayudar a determinar qué problemas pueden tener los consultantes (Darrow, Callaghan, Bonow y Follette, 2014).
Actualmente se están llevando a cabo esfuerzos para revisar y expandir el sistema FIAT para aclarar algunas de las categorías de problemas clínicos, describir de manera más explícita los comportamientos prosociales como objetivos de tratamiento e incluir una evaluación formal de la comunidad verbal y social. Este último elemento, ausente del FIAT original, se está desarrollando con colegas internacionales en Brasil y ofrece un elemento central para una evaluación funcional de los problemas del consultante. Esta evaluación de la comunidad social ayuda a determinar con quién, cuándo, dónde e incluso posiblemente cómo se mantienen los comportamientos problemáticos. También ayuda a especificar situaciones en las que los consultantes pueden practicar de manera segura sus repertorios interpersonales emergentes y efectivos que probablemente se reforzarán y mantendrán fuera de la terapia. El objetivo del sistema FIAT es proporcionar una estructura y un lenguaje común para la conceptualización de casos conductuales de consultantes tratados con TCI.
Realizar un análisis funcional requiere demostrar la relación entre las contingencias hipotetizadas del comportamiento desarrolladas en la evaluación funcional, proporcionando evidencia de la capacidad para cambiar ese comportamiento.
Una Visión Ampliada del Análisis Conductual Clínico y las Terapias de Tercera Ola
Es importante destacar que la evaluación funcional de los problemas del consultante en TCI presupone que el consultante tiene problemas principalmente interpersonales (como ocurre en FAP). Imaginamos que la mayoría de los terapeutas estaría de acuerdo en que algunos consultantes sí tienen problemas centrados en sus repertorios interpersonales, pero la frase clave aquí es "algunos consultantes". Queremos señalar que el papel de las dificultades en el repertorio interpersonal con los consultantes se determina completamente mediante la evaluación funcional. La conceptualización del caso correspondiente incluye objetivos interpersonales, si es necesario. No todos los consultantes tienen dificultades interpersonales o necesitan TCI. En terapia conductual, nuestro objetivo es adaptar el tratamiento al consultante, no al revés. Comenzamos con los problemas del consultante y aplicamos estrategias para abordarlos; no empezamos con el tratamiento y hacemos que el consultante se adapte a ese modelo de terapia.
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Se podría argumentar que esto puede ocurrir con cualquiera de las terapias de tercera ola porque han llegado a dominar el campo de los tratamientos psicológicos. Por ejemplo, también podría desafiar a algunos terapeutas de ACT recordar evaluar la presencia de comportamientos de escape o evitación bajo el control de contingencias de refuerzo negativo si el terapeuta cree que todos los consultantes deben ser tratados con ACT. En cambio, queremos asegurarnos de que, después de una evaluación funcional, el consultante tratado por un terapeuta de ACT sea realmente un consultante con problemas que son abordados por los procesos de ACT. De la misma manera que no todos los consultantes necesitan tratamientos que se centren en problemas interpersonales, no todos los consultantes necesitan terapia intrapersonal enfocada predominantemente en la evitación de eventos experienciales. Más bien, sabemos qué consultantes necesitan un tratamiento en particular al evaluar funcionalmente y luego seleccionar la terapia que coincida con esos problemas.
Señalar la falta de una conceptualización basada en la evaluación funcional no es restarle valor a ninguna de las terapias de tercera ola o a su contribución para aliviar el sufrimiento. Si acaso, es un llamado a volver a los valores fundamentales de estos tratamientos conductuales. Estos valores están alineados con una especificación conductual del mecanismo de cambio y una precisión de evaluación funcional que determina el tratamiento más adecuado para un consultante en particular. Al comenzar con una evaluación funcional (idealmente, llevando a un análisis funcional), podemos determinar cuál será el mejor tratamiento para un consultante específico basado en los procesos de la terapia. La especificidad de esa evaluación desde un marco conductual nos permite determinar el enfoque terapéutico y cómo interactuar con cada consultante único. Esto, a su vez, permite la elección entre múltiples terapias con su propio enfoque único en problemas de comportamiento interpersonales o intrapersonales para abordar esos problemas identificados.
ACT, FAP, DBT e TCI pueden coexistir como enfoques para abordar tipos específicos de problemas de consultantes, pero los terapeutas deben ser explícitos sobre cómo comprenden esos objetivos de comportamiento y cuál será el mecanismo de cambio para aliviar el sufrimiento identificado. Esto también es cierto para la terapia cognitiva, las estrategias basadas en la atención plena, las terapias narrativas y otros tratamientos que utilizan procesos a veces difíciles de especificar y cargados de construcciones para crear cambio de comportamiento. No es imposible realizar un análisis conductual, por ejemplo, del papel de las narrativas en la psicoterapia.
Operacionalizar estos constructos puede cambiar cómo se implementa la terapia, pero potencialmente amplía nuestro conjunto de estrategias para trabajar con diferentes tipos de problemas de consultantes. Esto no significa que el terapeuta de repente esté haciendo (en este ejemplo) terapia narrativa tal como fue originalmente delineada por sus primeros defensores (por ejemplo, Brown y Augusta-Scott, 2006). En cambio, podemos entender por qué hablar sobre un cambio complejo en repertorios verbales asociados (o derivados) puede ser importante para comprender y aliviar aspectos del sufrimiento humano.
Esta comprensión de las diferentes psicoterapias como enfoques para aliviar el sufrimiento permite un replanteamiento crítico de nuestro papel como analistas conductuales clínicos y terapeutas conductuales, así como del papel de estas psicoterapias como instituciones. Si como terapeutas comenzamos con una evaluación funcional de los problemas del consultante e intentamos aplicar estrategias para abordar esos problemas entendidos por procesos específicos, podemos estar en una posición única para abordar múltiples repertorios de consultantes bajo diferentes tipos de control contingente (incluidos los interpersonales e intrapersonales). Estas estrategias no solo pueden variar entre diferentes consultantes, sino también por cada problema evidenciado por el consultante individual. Por ejemplo, podríamos descubrir que podemos realizar una evaluación funcional y generar una conceptualización de caso conductual que determine si, y de qué manera, un consultante específico puede beneficiarse al abordar la evitación experiencial, centrándose en problemas de angustia interpersonal y trabajando en estrategias para la regulación emocional.
ACT, FAP, DBT e TCI pueden coexistir como enfoques para abordar tipos específicos de problemas de consultantes, pero los terapeutas deben ser explícitos sobre cómo comprenden esos objetivos de comportamiento y cuál será el mecanismo de cambio para aliviar el sufrimiento identificado.
Conclusión
Mantener el enfoque conductual puede brindar precisión a nuestro trabajo clínico mientras mantenemos un programa claro de investigación para estudiar problemas y tratamientos conductuales complejos. Estudiar estos procesos nos permite seguir desarrollando mejores prácticas respaldadas empíricamente y basadas en principios. Los terapeutas conductuales pueden encontrarse practicando una variedad de estrategias conductuales basadas en los problemas que los consultantes llevan a la terapia, según lo definido en una evaluación funcional. De esta manera, no somos terapeutas de una marca de terapia u otra, sino terapeutas conductuales que utilizan una variedad de procesos de cambio demostrados al servicio de nuestros consultantes.
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Dicho esto, todavía tenemos mucho trabajo por hacer para volver y mantener el enfoque en la precisión de nuestro lenguaje, la utilización de la evaluación funcional, el desarrollo de conceptualizaciones de casos conductuales y la aplicación de estrategias idiomáticas y nomotéticas para demostrar la eficacia de nuestros enfoques. Aunque FAP comenzó como un método compasivo y reflexivo para analizar problemas de comportamiento interpersonal complejos, TCI representa una re-configuración de esas ideas y un paso hacia mantener ese enfoque analítico del comportamiento. TCI también afirma un paso en la dirección de una construcción más amplia de una cuarta ola de terapias conductuales (Callaghan y Darrow, 2015), donde todos los tratamientos están unificados bajo un conjunto único de principios psicológicos en lugar de fragmentarse por teorías o poblaciones objetivo.
Permanecer centrados en el comportamiento en TCI requiere que nuestra comunidad determine cómo nos aseguramos de que los terapeutas estén lo suficientemente capacitados para poder realizar una evaluación funcional y proporcionar TCI. Si esto es compartido por defensores o practicantes de otras terapias basadas en principios conductuales, esos terapeutas necesariamente compartirán tareas similares. Por supuesto, esto sería así si implementamos una agenda de avanzar hacia un enfoque de psicoterapia unificada basada en principios. Esto no es una tarea fácil, pero es algo que otras profesiones de ayuda han abordado con éxito (por ejemplo, los tratamientos conductuales para aquellos con repertorios de desarrollo complejos diagnosticados como problemas en el espectro del autismo). En la psicoterapia conductual, nuestro trabajo es determinar la cantidad y el tipo de educación que proporcionaría a los profesionales las habilidades para ser no solo técnicos de comportamiento, sino verdaderos terapeutas conductuales. La comunidad que creó ACT, FAP y DBT está comenzando a reconocer el alcance y la complejidad de diseminar una terapia basada en principios que permita a los clínicos identificar eventos en la terapia y seleccionar procesos que resuelvan problemas clínicos de manera consistente con la ciencia subyacente detrás de la terapia sin necesidad de conocer un lenguaje y una investigación excesivamente técnicos. Las consecuencias de hacerlo con éxito son enormes. El costo de desvincular inadvertidamente la ciencia de la práctica presenta amenazas significativas, no solo para nuestros consultantes y los practicantes de la terapia conductual, sino que también pone en peligro la credibilidad de nuestra disciplina como una ciencia del cambio del comportamiento humano.